Användbara metoder för att dra lärdomar från haveri
Nu när du är medveten om några av de vanliga fallgropar som kan sabotera eller åtminstone begränsa det värde du kan få från dina granskningar efter incidenten, är nästa logiska fråga "vad ska du göra istället?"
I den här lektionen får du lära dig om fyra användbara metoder som kan förbättra analysprocessen efter incident.
Övning 1: Kör en förenklad granskning efter incident
Du vet redan att en granskning efter incident inte är ett dokument eller en rapport , det är helst en konversation, så det följer att bara en person som skriver upp en "postmortem" av vad som hände utan diskussion inte ger någon användbar granskning efter incident. Oavsett hur kunnig eller involverad den personen var i incidenten går det inte att dra särskilt bra lärdomar från en enda synpunkt.
Det första steget är att samla alla som var inblandade i incidenten samtidigt. Det är ofta bra att ha en facilitator på det mötet som kan hjälpa till att vägleda diskussionen. Helst bör den facilitatorn vara någon "neutral" som faktiskt inte deltog i själva incidenten. Alla kommer att lära sig mer om facilitatorn inte verkar ha några förutfattade meér eller en personlig agenda för att berätta historien om händelsen.
Exakt hur mötet ser ut beror på ditt team, schemat samt incidentens art, men här följer några grundläggande riktlinjer:
- Möten, inte maraton: Mötena behöver inte vara långa. Generellt är 60 till 90 minuter den längsta tid som de flesta kan koncentrera sig och delta effektivt. Därför bör mötet inte vara längre än en och en halv timme.
- Förberedelse inför mötet: Om du vill utnyttja mötestiden på ett bättre sätt kan det vara bra för facilitatorn att förbereda genom att genomföra en-till-en-intervjuer med några av medlemmarna i det svarande teamet för att få en översikt över incidenten och idéer om vilka ämnen som ska diskuteras i mötet. Enskilda intervjuer kan rapporteras tillbaka till gruppen om det finns oro för interpersonella frågor eller personligheter som gör mötet svårt (eller om individer är obekväma med att presentera framför rummet av någon anledning).
- Krävs inte för varje incident: Det här är en inlärningsprocess och du "lär dig att lära dig", så börja litet. Du behöver inte göra detta för varje incident. Du kan välja fritt. Kanske vill du börja med mindre incidenter eller med ett granskningsmöte som bara hålls en gång i månaden.
Granskningsmötet efter incidenten är en möjlighet att ta reda på vad som gick fel, vad som gjordes rätt och hur du bättre kan hantera fel i framtiden. Det övergripande målet är att förbättra tillförlitligheten.
Övning 2: Ställ bättre frågor
Du vet redan att det är viktigt hur du formulerar dig. I granskningen efter incident gäller detta särskilt de frågor du ställer. Objektiva frågor leder ofta till mer användbara svar.
I synnerhet är det bättre att fråga människor "hur" eller "vad" istället för "varför".
När människor uppmanas att förklara "varför" de gjorde något eller "varför" något hände, tenderar det att sätta dem på defensiven. Att börja en fråga med "varför" ofta framstår som en bedömning, kritik eller anklagelse. Det tvingar människor att rättfärdiga sina handlingar, och människor vet inte alltid varför de gjorde något eller varför något hände till följd av deras handlingar. Det kan även leda till att personer går direkt in på orsaken till ett problem eller en slutsats, vilket gör att värdefull information inte diskuteras. Om du till exempel frågar "varför slutade systemet att fungera?" kan svaret vara "Eftersom disken fylldes på". Detta hoppar över viktiga frågor som "hur märkte du att det var ett problem med disken?" eller till och med "vad var det första du kontrollerade i systemet vad som fick dig att kontrollera det?"
Det betyder inte att du inte kan utforska de bidragande faktorerna för incidenten eller resonemanget som en person använde för att bestämma vad som ska utföras som svar på dem, det betyder bara att du bör vara uppmärksam på hur du formulerar dessa frågor:
Fråga inte "varför gjorde du det?"
Fråga istället "vad räknade du med i ditt beslut att göra den ändringen?"
Fråga inte "varför fångades inte detta i kanariefågel?"
Fråga i stället "hur effektivt är canary på att fånga den här typen av problem, vanligtvis?"
Tänk på att granskningen efter incident handlar om att dra lärdomar. Varje deltagare i incidenten kommer sannolikt att ha en något annorlunda vy över händelserna. Du får lära dig mer om du ställer frågor som visar dessa flera vyer och tolkningar.
Du lär dig ofta lika mycket genom att fråga om hur arbetet "normalt" sker som du gör genom att fråga om den specifika incidenten.
Om du vill veta mer om hur du ställer bra frågor kan du gå till den här resursen:
Etsy-guiden om handledning under avrapportering
Övning 3: Fråga hur det gick till
När du tänker på att lära dig av misslyckande kan du glömma att även inom ett större avbrott eller andra incidenter, förutom de saker som går fel, finns det också saker som går rätt. Ofta betraktas incidenter som engångshändelser eller resultatet av extrema förhållanden, men i de flesta komplexa system går saker och ting ofta snett av samma anledningar som de kan fungera bra.
Det är människans natur att fokusera dina frågor på den negativa sidan av ekvationen. Genom att ställa frågor om vad som gick rätt kan du dock få insikter som annars hade missats.
Fråga inte bara hur avbrottet gick till, fråga om hur du återhämtade dig också.
Du bör ta reda på vilka insikter, verktyg, färdigheter och personer som bidrog till återställningsarbetet. Det här är saker som du vill kunna återskapa, så den här informationen är värdefull när du planerar vad du ska göra framöver.
I det här sammanhanget bör du fråga hur personalen tog reda på fakta och på vilken grund de fattade sina beslut. Fanns det ett kritiskt ögonblick när någon delade viss information som hjälpte till att utreda händelsen? Hur visste den personen att det behövde göras? Varifrån kom informationen?
Håll utkik efter teman och mönster. Slutligen, som en del av att känna igen vad som gick rätt, fråga "Vad vet du nu att du inte visste tidigare?" Om inlärningen berodde på incidenten och incidenthanterings- och granskningsprocesserna är det en annan sak som gick rätt.
Detta för oss tillbaka till en tidigare punkt: vi behöver lära oss lika mycket om att förbättra förmågan att hantera avbrott som hur vi förhindrar dem.
Övning 4: Håll gransknings- och planeringsmöten åtskilda
När du har löst den omedelbara incidenten vill du naturligtvis prata om reparationsobjekt och framtida åtgärder (och det bör du göra), men de här ämnena bör inte ingå i granskningsmötet efter incidenten. Granskningsmötet efter incidenten har ett syfte och att låta diskussionen om reparationsobjekt i mötet avledas från det syftet.
Den bästa planen är att diskutera reparationsobjekt och planeringsproblem under ett separat möte en eller två dagar efter granskningen efter incidenten. Det kan vara bra att göra detta med en mindre grupp.
Detta är användbart på två sätt:
- Det hjälper dig i granskningen efter incidenten. Det är enklare att dra förhastade slutsatser om du inte är fokuserad på hur problemet ska lösas.
- Att tillåta en dag eller två av blötläggningstid hjälper dig att identifiera de mest "energieffektiva" reparationsartiklarna; minsta energi för maximal effekt. Ditt undermedvetna kan hjälpa dig; Du behöver bara ge det tid.