Introduktion
Dickerson-hierarkin för tillförlitlighet erbjuder en karta för att navigera i tillförlitlighetsutmaningar; vad som måste åtgärdas och i vilken ordning. Liksom andra hierarkier av den här typen är det viktigt att nivån du är på är solid innan du flyttar upp pyramiden.
Den här modulen behandlar den nivå som är ungefär i mitten av pyramiden. Nu när du har behandlat övervakning och incidentgranskningen (kanske med hjälp av andra Learn-moduler i den här utbildningsvägen) har du möjligheten att fokusera på principprogram och metoder som hjälper dig att förbättra driftsmetoden.
I den här modulen fokuserar vi på granskningar efter incidenter som kan hjälpa dig att dra lärdomar av haveri, vilket ger högre tillförlitlighet.
När du har slutfört den här modulen gör du följande:
- Upptäck vikten av att lära sig av incidenter.
- Förstå de aspekter av komplexa system som gör det viktigt att lära sig av fel.
- Lär dig när och hur du utför en granskning efter incident.
- Förstå syftet med och målen med en granskning efter incident.
- Känna till de komponenter som går in i en bra granskning efter incident.
- Var medveten om vanliga traps att undvika.
- Identifiera användbara metoder för att genomföra en bättre granskning.
En introduktionsberättelse
För att ställa in scenen för den här modulen, här är en sann historia (eller hälften av den, faktiskt, vi kommer till den andra delen senare i den här modulen):
Under Andra världskriget var flygplanet B-17 ”Flying Fortress” inblandat i en rad olyckor. Vi känner inte till all information om dessa olyckor och vet inte exakt hur många som inträffade. Det var krigstid, och många av detaljerna var hemliga och förblir hemliga. Vad vi vet är att det fanns ett stort antal liknande incidenter, som involverade många enskilda flygplan och – om det hjälper när man talar om ett så allvarligt ämne – kan vi vara nästan säkra på att ingen skadades allvarligt i någon av dem.
I varje fall är vad som skulle hända detta: En B-17 skulle komma in för att landa, skulle landa framgångsrikt, och sedan antingen på landningsbanan eller taxa tillbaka till galgen skulle något konstigt hända. Något allvarligt inträffade. B-17-planet befann sig på marken, och plötsligt drogs landstället in och planet kollapsade på landningsbanan.
I varje fall skulle utredarna leta efter bevis på mekaniska eller elektriska fel, och i varje fall kunde de inte hitta några. Så vad de drog slutsatsen var att detta var ett fall av pilotfel, att piloterna av misstag hade dragit tillbaka landningsstället.
Här är ytterligare två informationsdelar: utredarna hade rätt i att inga mekaniska eller elektriska fel hade inträffat. Olyckan fortsatte att inträffa.
Den här informationen kan leda till att du är missnöjd med den första slutsatsen om dessa olyckor, kanske lämnar du undrar om det här är hela historien. I den här modulen föreslår vi att något saknas i den här slutsatsen och i de undersökningar som ledde till den.