Introdução
A Hierarquia de confiabilidade de Dickerson oferece um mapa de como enfrentar desafios de confiabilidade, como o que precisa ser abordado e em qual ordem. Como em outras hierarquias desse tipo, é importante que o nível em que você está seja sólido antes de subir na pirâmide.
Esse módulo aborda o nível aproximadamente no meio da pirâmide. Após abordar o seu monitoramento e a sua revisão de incidentes (talvez com a ajuda de outros módulos de aprendizado neste roteiro de aprendizagem), agora você terá a oportunidade de se concentrar nos princípios e nas práticas que podem ajudar você a melhorar a sua prática de operações.
Neste módulo, vamos nos concentrar em revisões pós-incidente que podem ajudar você a aprender com a falha, resultando em maior confiabilidade.
Ao concluir este módulo, você vai:
- Descobrir a importância de aprender com os incidentes.
- Entender os aspectos de sistemas complexos que tornam importante o aprendizado com falhas.
- Saber quando e como realizar uma revisão pós-incidente.
- Entender a finalidade e os objetivos de uma revisão pós-incidente.
- Conhecer os componentes que constituem uma boa revisão pós-incidente.
- Ficar atento às armadilhas comuns a serem evitadas.
- Identificar práticas úteis para realizar uma revisão melhor.
Uma história introdutória
Para contextualizar esse módulo, contaremos uma história real (a metade dela, na verdade, contaremos a segunda parte mais adiante neste módulo):
Durante a Segunda Guerra Mundial, a aeronave B-17, chamada de "Fortaleza Voadora", estava envolvida em uma série de acidentes. Não sabemos todos os detalhes desses acidentes e não sabemos quantos foram exatamente. Era um momento de guerra e muitos dos detalhes eram secretos e continuam secretos. O que sabemos é que havia um número significativo de incidentes semelhantes envolvendo muitas aeronaves individuais e, se isso ajudar ao falar de um assunto tão sério, temos quase certeza de que ninguém se feriu gravemente em nenhum deles.
Em cada caso, o que acontecia era o seguinte: Uma B-17 chegava e pousava com êxito, em seguida, na pista ou ao taxiar de volta para o hangar, acontecia algo estranho. Algo sério aconteceria. A B-17 estaria no chão e, de repente, o trem de pouso seria retraído repentinamente e a aeronave cairia na pista.
Em todos os casos, os investigadores procuravam evidências de falha mecânica ou elétrica e, em todos os casos, não encontravam nada. Assim, eles concluíram de que se tratava de um erro do piloto, que recolhiam o trem de pouso incorretamente.
Aqui estão duas informações adicionais: os investigadores estavam corretos ao dizer que nenhuma falha mecânica ou elétrica havia ocorrido. Os acidentes continuaram acontecendo.
Essas informações podem deixar você insatisfeito com a conclusão inicial desses acidentes, talvez fazer você pensar se essa é a história toda. Neste módulo, vamos propor que algo está faltando nessa conclusão e nas investigações que levaram a ela.