Przydatne wskazówki dotyczące wyciągania wniosków z awarii
Teraz, gdy wiesz o niektórych typowych pułapkach, które mogą sabotować lub przynajmniej ograniczyć wartość, którą można uzyskać z przeglądów po zdarzeniu, następnym logicznym pytaniem jest "co należy zrobić zamiast?"
W tej lekcji poznasz cztery przydatne rozwiązania, które mogą poprawić proces analizy po zdarzeniu.
Praktyka 1. Uruchamianie ułatwionego przeglądu po zdarzeniu
Wiesz już, że przegląd po zdarzeniu nie jest dokumentem ani raportem — najlepiej jest to rozmowa — dlatego wynika to z tego, że tylko jedna osoba napisze "postmortem" tego, co się stało bez żadnej dyskusji, nie sprawia, że pomocna recenzja po zdarzeniu. Nieważne, jak wykształcona lub zaangażowana w zdarzenie jest to osoba; pojedynczy punkt widzenia nie daje zbyt wielu możliwości nauczenia się czegoś nowego.
Zebranie osób związanych ze zdarzeniem razem w tym samym czasie to pierwszy krok. Często pomocne jest posiadanie facylitatora na tym spotkaniu, który może pomóc poprowadzić dyskusję. Najlepiej, że facylitator powinien być kimś "neutralnym", który rzeczywiście nie brał udziału w incydencie. Każdy dowie się więcej, jeśli facylitator nie wydaje się mieć żadnych wstępnie utworzonych pomysłów lub osobistego programu w opowiadaniu historii incydentu.
Konkretny format spotkania będzie zależał od Twojego zespołu, harmonogramu i rodzaju zdarzenia, ale podamy kilka podstawowych wskazówek:
- Spotkania, a nie maratony: Spotkania nie muszą być długie. Większość ludzi potrafi w pełni koncentrować się i skutecznie brać udział w rozmowie maksymalnie przez 60–90 minut, dlatego warto przeznaczyć na spotkanie najwyżej półtorej godziny.
- Przygotowanie przed spotkaniem: aby lepiej wykorzystać czas spotkania, może być przydatne, aby facylitator przygotowywał się, przeprowadzając wywiady jeden do jednego z niektórych członków zespołu reagowania, aby uzyskać przegląd incydentu i pomysłów na temat tematów do omówienia w spotkaniu. Indywidualne wywiady mogą być zgłaszane z powrotem do grupy, jeśli istnieje obawa o problemy lub osobowości społeczne, co utrudnia spotkanie (lub jeśli osoby są niewygodne prezentowanie przed pokojem z jakiegokolwiek powodu).
- Nie jest wymagane dla każdego incydentu: jest to proces uczenia się i "uczysz się uczyć", więc zacznij od małych. Nie musisz tego robić dla każdego zdarzenia. Możesz wybrać tylko niektóre. Można zacząć od mniejszych zdarzeń lub przeprowadzać przegląd regularnie co miesiąc.
Spotkanie z przeglądem po zdarzeniu to okazja, aby dowiedzieć się, co poszło nie tak, co zostało zrobione prawidłowo i jak można lepiej obsługiwać błędy w przyszłości. Końcowym celem jest poprawa niezawodności systemu.
Praktyka 2. Zadawanie lepszych pytań
Wiesz już, że język ma znaczenie. W przypadku przeglądu po zdarzeniu ma to w szczególności zastosowanie do pytań, które zadajesz. Obiektywne pytania zwykle skutkują bardziej przydatnymi odpowiedziami.
W szczególności lepiej jest zapytać ludzi "jak" lub "co" zamiast "dlaczego".
Kiedy ludzie są proszeni o wyjaśnienie "dlaczego" zrobili coś lub "dlaczego" coś się stało, ma tendencję do umieszczania ich w defensywie. Początek pytania z "dlaczego" często spotyka się jako osąd, krytyka lub oskarżenie. Zmusza to ludzi do uzasadnienia swoich działań, a ludzie nie zawsze wiedzą, dlaczego coś zrobili lub dlaczego coś się stało w wyniku swoich działań. Takie pytania mogą też sprawić, że odpowiadający przeskoczy od razu do przyczyny problemu lub do wniosków, pomijając wiele wartościowych informacji, które również można by omówić. Jeśli na przykład zapytasz "dlaczego system przestał działać?", odpowiedź może brzmieć "Ponieważ dysk się zapełnił". Pomija to bezpośrednio ważne pytania, takie jak "jak zauważyłeś, że wystąpił problem z dyskiem?", a nawet "co było pierwszą rzeczą sprawdzoną w systemie, co doprowadziło cię do sprawdzenia go?"
Nie oznacza to, że nie można zbadać czynników przyczyniających się do zdarzenia lub rozumowania osoby użytej do podjęcia decyzji, co zrobić w odpowiedzi na nie, oznacza to, że należy zwrócić uwagę na to, jak ująć te pytania:
Nie pytaj" dlaczego to zrobiłeś?"
Zamiast tego zapytaj "co uwzględniło w decyzji o podjęciu tej zmiany?".
Nie pytaj", dlaczego to nie zostało złapane w canary?"
Zamiast tego zapytaj "jak skuteczny jest canary w połowu tego rodzaju problemu, zwykle?".
Pamiętaj, że celem przeglądu po zdarzeniu jest nauka. Każdy uczestnik zdarzenia może mieć nieco inny widok wydarzeń. Dowiesz się więcej, jeśli zadajesz pytania, które uwidaczniają te wiele poglądów i interpretacji.
Często nauczysz się jak najwięcej, pytając o to, jak praca "normalnie" występuje, pytając o konkretne zdarzenie.
Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat zadawania lepszych pytań, zapoznaj się z poniższym zasobem:
The Etsy Debriefing Facilitation Guide (Przewodnik dla moderatorów spotkań post mortem Etsy)
Praktyka 3: Zapytaj, jak wszystko poszło w prawo
Jeśli myślisz o uczeniu się z awarii, możesz zapomnieć, że nawet w ramach poważnej awarii lub innego zdarzenia, oprócz rzeczy, które idą nie tak, istnieją również rzeczy, które idą dobrze. Chociaż uważamy, że awarie to jednorazowe zdarzenia lub wynik ekstremalnych warunków, w większości złożonych systemów błędy zdarzają się z podobnych powodów, z których inne funkcje działają doskonale.
To ludzka natura, aby skupić swoje pytania na negatywnej stronie równania. Pytając również o to, co się sprawdziło, dowiesz się rzeczy, które inaczej by Ci umknęły.
Nie pytaj tylko, jak doszło do awarii, pytaj też o sposób odzyskania.
Chcesz wiedzieć, jakie informacje, narzędzia i umiejętności oraz jacy ludzie pomogli w rozwiązaniu problemu. Są to rzeczy, które chcesz odtworzyć, więc te informacje są cenne w planowaniu, co zrobić w przyszłości.
W takim kontekście warto pytać pracowników, skąd wiedzieli to, co wiedzieli, i na jakiej podstawie podejmowali swoje decyzje. Czy był jakiś przełomowy moment, w którym ktoś udostępnił informację, która pomogła rozwikłać zagadkę awarii? Skąd wiedział, jak to zrobić? Skąd wzięła się ta informacja?
Szukaj motywów i wzorców. Wreszcie, w ramach rozpoznawania tego, co poszło dobrze, zapytaj: "Co wiesz teraz, że wcześniej nie wiedziałeś?" Jeśli uczenie się wynikało ze zdarzenia i z reakcji na zdarzenia i procesy przeglądu, to kolejna rzecz, która poszła dobrze.
Wiąże się to z wcześniejszym punktem: o ulepszeniu naszego sposobu reagowania na zdarzenia musimy nauczyć się równie wiele, co o zapobieganiu takim zdarzeniom.
Praktyka 4. Oddzielne spotkania dotyczące przeglądu i planowania
Po rozwiązaniu natychmiastowego zdarzenia naturalnie chcesz porozmawiać o elementach naprawy i przyszłym zaradzeniu (i należy), ale te tematy nie powinny być częścią spotkania przeglądu po zdarzeniu. Spotkanie przeglądu po zdarzeniu ma cel i umożliwia dyskusję na temat elementów naprawy w tym spotkaniu odwraca uwagę od tego celu.
Najlepszym podejściem jest omówienie napraw i planów na osobnym spotkaniu, dzień lub dwa po spotkaniu związanym z przeglądem po zdarzeniu. Drugie spotkanie można przeprowadzić w mniejszym gronie.
Pomoże to na dwa sposoby:
- Pomoże Ci to w przeglądzie po zdarzeniu. Łatwiej uniknąć wyciągania pochopnych wniosków, jeśli nie skupiamy się na tym, jak rozwiązać problem.
- Zezwolenie na dzień lub dwa czas namoczenia pomoże zidentyfikować najbardziej "energooszczędne" elementy naprawy; minimalna energia w celu uzyskania maksymalnego wpływu. Twoja nieświadomość może ci pomóc; wystarczy dać mu czas.