Cechy i składniki dobrego przeglądu po zdarzeniu
Teraz wiesz, czym jest przegląd po zdarzeniu, jego rola w procesie reagowania na zdarzenia i kiedy należy je przeprowadzić. W tej lekcji zapoznasz się z bardziej szczegółowymi informacjami na temat tego, co sprawia, że przegląd po zdarzeniu jest najbardziej efektywny.
Ponieważ zdarzenia są różne, przeglądy po zdarzeniu też mogą się różnić. Istnieją jednak pewne wspólne cechy i składniki dobrego przeglądu, które mogą zapewnić solidną podstawę do przeprowadzenia procesu.
Co to nie jest
Zanim zrozumiesz cechy, które sprawiają, że warto zapoznać się z dobrym przeglądem po zdarzeniu, należy wziąć pod uwagę to, czego nie jest .
- Nie jest to dokument ani raport. Łatwo jest traktować "recenzję" jako pisemne podsumowanie, a nawet raport podsumowujący często jest zgodny z przeglądem po zdarzeniu. Jednak są to dwie różne i oddzielne części fazy analitycznej w cyklu życia zdarzenia.
- Nie jest to determinacja przyczynowości. Przegląd analizuje czynniki, które przyczyniły się do awarii, ale celem nie jest wskazanie winowajców (zwłaszcza nie jedną główną przyczyną; złożone systemy prawie zawsze kończą się niepowodzeniem ze względu na cały zestaw czynników przyczyniających się). Należy zastanowić się nad wszystkimi aspektami zdarzenia i podzielić się nimi, aby uczyć się i ulepszać. Nie jest to lista elementów akcji. Możesz skończyć się taką listą w wyniku tego, czego nauczysz się w recenzji, ale nie jest to fokus. Jeśli nie zabraknie listy elementów w kolejce biletów lub raportach o błędach w systemie raportowania usterek, ale wiesz więcej o systemach niż wcześniej, przegląd zakończył się pomyślnie.
Przegląd incydentu jest czymś więcej niż cokolwiek innego, konwersacją . Jest to zdefiniowana przestrzeń, w której zespół może przejrzeć to, co znali w tym czasie i co wiedzą teraz, oraz zbadać i lepiej zrozumieć, w jaki sposób części systemu — w tym części ludzkie — działają lub nie współpracują ze sobą w odpowiedzi na problemy.
Cechy i składniki
Jak wspomnieliśmy w ostatniej lekcji, przegląd incydentu musi być bez winy. Chociaż musisz sprawdzić, jak ludzkie części systemu współdziałają z nim, nie robisz tego, aby oznaczyć nikogo "winnego". Należy skupić się na awariach technologii i procesu, a nie na ludziach.
Trzeba mieć to na uwadze, formułując pytania. Pytaj na przykład:
- Jaki był deficyt w naszym monitorowaniu, który nie dał osobie na klawiaturze niezbędnego kontekstu do podjęcia właściwej decyzji?
- Dlaczego w narzędziu w ogóle istniała opcja "zniszczyć całą bazę danych"?
- A jeszcze lepiej: Dlaczego narzędzie nie poprosiło o potwierdzenie przed wykonaniem tej funkcji?
Gdy coś idzie nie tak, mamy skłonność do przypisywania komuś winy. Trzeba jednak pamiętać o kluczowej sprawie:
Nie można uruchomić sposobu na niezawodność.
Zawstydzanie i obwinianie lub dochodzenie mające na celu znalezienie i zwolnienie osoby, która jest "odpowiedzialna", nie doprowadzi do bardziej niezawodnych systemów. Zamiast tego doprowadzi to do niedoświadczonego, a nawet pustego zespołu operacji i personelu, którzy boją się działać.
Do przeglądu należy podejść jak do poszukiwania wiedzy i kontekstu, a nie jak do przesłuchania, kto co zrobił i co z tego wynikło.
Chociaż przegląd dotyczy awarii technologii, nie jest to proces techniczny tak samo jak proces ludzi. Porozmawiaj — i co ważniejsze — słuchaj osób, które brały udział w zdarzeniu. Do rozmów podejdź z otwartością. Różni ludzie mają różne punkty widzenia i nie wszyscy będą się ze sobą zgadzać. Ta różnica perspektyw jest nieoceniona, jeśli chodzi o możliwości nauki.
Przegląd po zdarzeniu to uczciwe badanie. Obejmuje więc poniższe kluczowe składniki:
- Dyskusja
- Rozmowa
- Niezgoda
- Odnajdowanie
Te "4 Ds" tworzą strukturę, w której można utworzyć przegląd po zdarzeniu, który może spowodować bardziej niezawodne systemy i wydajniejsze zespoły, które współpracują ze sobą.
W kolejnej lekcji dowiemy się więcej na temat procesu, który pozwoli stworzyć skuteczny przegląd po zdarzeniu.