Na czym polega przegląd po zdarzeniu?
Wspomnieliśmy o tym w poprzednim module w tej ścieżce szkoleniowej, ale w ramach krótkiego przeglądu zdarzenia mają cykl życia, który wygląda następująco:
Zdarzenie ma następujące fazy:
- Wykrywanie: gdy po raz pierwszy zauważymy, że występuje problem (najlepiej z naszego systemu monitorowania przed powiadomieniem lub skargą klienta);
- Odpowiedź: Podejmujemy działania, angażujemy nasz proces reagowania na zdarzenia, próbujemy sklasyfikować sytuację i reagować w trybie pilnym.
- Korygowanie: Pracujemy nad ustaleniem problemu i pracujemy nad przywróceniem porządku roboczego systemu lub usługi.
- Analiza: Po zdarzeniu próbujemy nauczyć się z doświadczenia, na przykład określając elementy, które możemy zmienić w systemie lub w naszym procesie.
- Gotowość: wprowadzamy zmiany w oparciu o to, co dowiedzieliśmy się, że może poprawić naszą niezawodność i kontekst (procesy itd.) wokół niego.
Ten temat modułu odbywa się w dużej mierze w fazie analizy. Wnioski ze zdarzeń można wyciągnąć, przeprowadzając przegląd po zdarzeniu.
Przegląd należy przeprowadzić po każdym większym zdarzeniu.
Mimo że formalnie przegląd odbywa się po fazach odpowiedzi i korygowania, przygotowania do analizy zaczynają się już w chwili otrzymania alertu o wystąpieniu zdarzenia, poinformowania o nim członków zespołu i rozpoczęcia rozmowy na jego temat.
Definiowanie przeglądu po zdarzeniu
Nie wszyscy używają dokładnie tej samej terminologii do opisywania tego procesu. Używane nazwy to:
- Przegląd po zdarzeniu
- Przegląd szkoleniowy po zdarzeniu
- Postmortem
- Retrospektywa
W tym module użyjemy terminu "przegląd po zdarzeniu".
Co więcej, nie wszyscy wykonują ten przegląd w taki sam sposób. Na przykład wiele osób rozpoczyna od zebrania wszystkich osób związanych ze zdarzeniem w jednym pomieszczeniu. Inni natomiast wolą przeprowadzać indywidualne rozmowy, a następnie złożyć raport całej grupie.
Druga metoda często działa lepiej, gdy grupy istniejące w organizacji sprawiają, że zorganizowanie jednego większego spotkania jest trudne. Na przykład jeśli dynamika grup, osobowości, rozproszony charakter zespołu rozłożony w strefach czasowych zakłócają tego rodzaju gromadzenie, może być łatwiej pracować nad przeglądem w inny sposób. Należy zrobić to, co sprawdzi się najlepiej w danym zespole i sytuacji.
Bez względu na to, jak go nazywasz i jak go robisz, przegląd po zdarzeniu powinien spełniać trzy kluczowe punkty:
- Należy podjąć próbę uwzględnienia wszystkich osób zaangażowanych w reagowanie na zdarzenia w przeglądzie po zdarzeniu. Uwzględnienie wszystkich tych głosów jest ważne, ponieważ różne osoby mają różny punkt widzenia i będą inaczej pamiętać to samo zdarzenie.
- Należy przeprowadzić przegląd po zdarzeniu w ciągu dwudziestu czterech do trzydziestu sześciu godzin po zdarzeniu, jeśli w ogóle jest to możliwe. Badania neurobiologiczne potwierdzają, że pamięć ludzka jest wyjątkowo zawodna — ludzie zapominają różne rzeczy. Im więcej czasu upłynie od zdarzenia, tym mniej szczegółowe i konkretne będą wspomnienia o nim.
- W przeglądzie nie można obarczać nikogo winą za zdarzenie. Więcej informacji na ten temat podajemy w następnej lekcji.
Cel przeglądu po zdarzeniu
Celem przeglądu po zdarzeniu jest umożliwić zespołowi naukę i doskonalenie. Chcesz dowiedzieć się więcej o systemach i o rzeczach, które wprowadzono, które działały lub nie działały, aby można było wprowadzić ulepszenia.
Jednocześnie należy pamiętać, że elementy akcji generowane — raporty, zadania, raporty o błędach, bilety, opinie — są przydatne, ale są peryferyjne do punktu procesu, który polega na nauce i ulepszaniu. Generowanie listy czynności do wykonania może być najwyżej celem pobocznym.