Wprowadzenie
Hierarchia niezawodności Dickersona oferuje mapę nawigowania po wyzwaniach związanych z niezawodnością; co należy rozwiązać i w jakiej kolejności. Podobnie jak inne hierarchie tego rodzaju, ważne jest, aby poziom, na którym jesteś, był solidny przed przejściem w górę piramidy.
Ten moduł zajmuje się poziomem znajdującym się mniej więcej pośrodku piramidy. Po zajęciu się kwestiami monitorowania i reagowania na zdarzenia (być może z pomocą innych modułów Learn w tej ścieżce szkoleniowej) możesz teraz skupić się na zasadach i wskazówkach, które pomogą Ci udoskonalić swoje operacje.
W tym module skoncentrujemy się na przeglądach po zdarzeniu, które mogą pomóc Ci w wyciąganiu wniosków z awarii, co zwiększa niezawodność.
Po ukończeniu tego modułu wykonasz następujące czynności:
- Odkryj znaczenie uczenia się na podstawie zdarzeń.
- Poznaj aspekty złożonych systemów, które sprawiają, że uczenie się od awarii jest ważne.
- Dowiedz się, kiedy i jak przeprowadzić przegląd po zdarzeniu.
- Poznaj cel i cele przeglądu po zdarzeniu.
- Poznaj składniki, które przechodzą do dobrego przeglądu po zdarzeniu.
- Należy pamiętać o typowych pułapkach, aby uniknąć.
- Identyfikowanie przydatnych rozwiązań w celu przeprowadzenia lepszego przeglądu.
Historia wprowadzająca
Aby ustawić scenę dla tego modułu, oto prawdziwa historia (lub połowa, w rzeczywistości; przejdziemy do drugiej części w dalszej części tego modułu):
Podczas II wojny światowej samolot B-17 „Flying Fortress” uległ szeregowi wypadków. Nie znamy wszystkich szczegółów tych wypadków i nie wiemy dokładnie, ile ich było. To była wojna, a wiele szczegółów było tajnych i pozostaje tajnych. Wiemy, że istnieje znaczna liczba podobnych incydentów, obejmujących wiele pojedynczych samolotów i — jeśli pomoże to podczas mówienia o tak poważnym temacie — możemy być prawie pewni, że nikt nie został poważnie ranny w żadnym z nich.
W każdym przypadku, co się stanie, to jest to: B-17 przyjdzie do ziemi, wylądowałby pomyślnie, a następnie albo na pasie startowym lub taksówek z powrotem do wieszaka, coś dziwnego się stało. Występował poważny problem. Mimo że B-17 był na ziemi, podwozie nagle się chowało i samolot spadał na pas startowy.
W każdym przypadku śledczy szukali dowodów awarii mechanicznej lub elektrycznej, a w każdym przypadku nie mogli znaleźć żadnych. Tak więc, co doszli do wniosku, że był to przypadek błędu pilotażowego, że piloci błędnie wycofali podwozie.
Oto dwie dodatkowe informacje: śledczy byli poprawni, że nie wystąpiły żadne awarie mechaniczne lub elektryczne. Zdarzenia wciąż się powtarzały.
Te informacje mogą prowadzić do niezadowolenia z początkowego wniosku osiągniętego na temat tych wypadków, być może zostawić cię zastanawiając, czy to jest cała historia. W tym module zaproponujemy, że brakuje czegoś w tym wniosku i w badaniach, które do tego doprowadziły.