소개
Dickerson의 안정성 계층 구조는 안정성 과제(해결해야 하는 항목 및 순서)를 탐색하기 위한 맵을 제공합니다. 이런 종류의 다른 계층 구조와 마찬가지로 피라미드에서 위로 이동하기 전에 사용자의 현재 수준이 견고해야 합니다.
이 모듈에서는 피라미드의 중간 수준에 대해 간략히 설명합니다. 이 학습 경로의 다른 학습 모듈을 활용하여 모니터링과 인시던트 검토를 해결했으므로 이제 운영 방법을 한 차원 높일 수 있는 원칙과 관행을 중심으로 살펴보겠습니다.
이 모듈에서는 오류로부터 배워서 안정성을 개선하는 데 도움이 되는 인시던트 사후 검토를 중심으로 살펴보겠습니다.
이 모듈을 완료하면 다음을 수행할 수 있습니다.
- 인시던트에서 학습의 중요성을 알아보세요.
- 실패로부터 배우기를 중요하게 해주는 복잡한 시스템적 측면을 이해합니다.
- 인시던트 사후 검토를 수행할 시기와 방법을 알아봅니다.
- 인시던트 사후 검토의 목적과 목표를 이해합니다.
- 적절한 인시던트 사후 검토에 포함되는 구성 요소 알아보기
- 피해야 할 일반적인 함정 알아보기
- 더 나은 검토를 수행하기 위한 유용한 방법을 확인합니다.
소개 사례
다음은 이 모듈에 대한 장면을 설정하기 위한 실제 사례입니다. 실제로 사례의 1/2은 이 모듈의 뒷부분에서 다룹니다.
제2차 세계 대전 중에 B-17 “플라잉 포트리스” 항공기는 일련의 인시던트와 관련되었습니다. 인시던트에 대한 모든 정보를 알지 못하며 얼마나 많은 인시던트가 있었는지 정확히 모릅니다. 전시였으므로 많은 정보가 비밀로 유지되었습니다. 우리가 알고 있는 사실은 많은 개별 항공기를 포함하여 상당한 수의 유사한 인시던트가 있었다는 것입니다. 이러한 심각한 주제에 대해 이야기할 때 도움이 될지 모르지만, 중상자가 아무도 없었다는 것은 분명합니다.
발생한 각 인시던트는 다음과 같습니다. B-17이 성공적으로 착륙한 후 활주로에서 지상 주행 중에 이상한 상황이 발생했습니다. 심각한 문제가 발생했습니다. B-17은 지면에 닿은 후 갑자기 착륙 장치가 접히면서 활주로에 처박혔습니다.
각 경우에 조사관은 기계적이거나 전기적인 고장의 증거를 조사했지만 아무것도 찾지 못했습니다. 따라서 파일럿이 실수로 착륙 장치를 접었다고 결론 지었습니다.
다음은 두 가지 추가 정보입니다: 조사관은 기계적 또는 전기적 고장이 발생하지 않았다는 것이 정확했습니다. 인시던트가 계속해서 발생했습니다.
이 정보를 고려할 때 인시던트에 대한 초기 결론은 만족스럽지 않을 수 있으며 이 내용이 전부가 아닐지도 모른다는 의심이 생길 수 있습니다. 이 모듈에서는 위 결론과 이런 결론이 나온 조사에서 놓친 부분이 있다는 것을 주장하려고 합니다.