Caratteristiche e componenti di un'analisi successiva a eventi imprevisti efficace
Nei moduli precedenti è stato definito il concetto di analisi successiva a eventi imprevisti, il suo ruolo nel processo di risposta agli eventi imprevisti e il momento in cui deve essere eseguita. In questa unità verranno illustrate in maggior dettaglio le caratteristiche che rendono più efficace un'analisi successiva a eventi imprevisti.
Poiché gli eventi imprevisti sono diversi tra loro, anche l'impostazione di un'analisi successiva a eventi imprevisti può variare. Tuttavia, le basi di una buona analisi sono accomunate da determinate caratteristiche e componenti che ne consentono la corretta l'esecuzione.
Cosa non è un'analisi successiva a eventi imprevisti
Prima di illustrare le caratteristiche che costituiscono una buona analisi successiva a eventi imprevisti, è necessario chiarire cosa non è un'analisi successiva a eventi imprevisti.
- Non è un documento o un report. È facile pensare a un'"analisi" come a un riepilogo scritto ed effettivamente spesso, a un'analisi successiva a eventi imprevisti, segue un report di riepilogo. Tuttavia, si tratta di due parti distinte e separate della fase di analisi del ciclo di vita di risposta agli eventi imprevisti.
- Non è una determinazione di causalità. L'analisi cerca i fattori che hanno contribuito a generare l'errore, ma lo scopo non è quello di individuare un colpevole, nello specifico, una sola causa radice, in quanto gli errori dei sistemi complessi sono quasi sempre causati da un insieme di fattori. L'analisi consiste nel valutare e condividere le informazioni su tutti gli aspetti dell'evento imprevisto, in modo da apprendere e migliorare. Non è un elenco di attività. È possibile che, come conseguenza delle informazioni apprese durante le analisi, alla fine si crei un elenco, ma questo non è l'obiettivo principale. Se alla fine non si crea un elenco di elementi in una coda di ticket o un report sui bug in un sistema di creazione di report sui bug, ma si hanno più informazioni sui sistemi rispetto a prima, l'analisi è riuscita con successo.
L'analisi degli eventi imprevisti è, più di qualsiasi altra cosa, una conversazione. È uno spazio definito all'interno del quale il team può esaminare le informazioni che aveva prima e le informazioni che ha ora, nonché esplorare e comprendere meglio il modo in cui le parti del sistema, incluse le componenti umane, collaborano o meno in risposta ai problemi.
Caratteristiche e componenti
Come indicato nell'ultima unità, lo scopo dell'analisi di un evento imprevisto non è quello di individuare un colpevole. Sebbene sia necessario esaminare il modo in cui le componenti umane del sistema interagiscono con esso, lo scopo di questa analisi non quello di trovare un "colpevole". Ci si deve concentrare sugli errori della tecnologia e del processo, non delle persone.
Si consiglia di impostare le domande in modo da riflettere questo atteggiamento, ad esempio:
- Quale aspetto del monitoraggio non è riuscito a dare all'utente il contesto necessario per prendere la decisione giusta?
- Perché nello strumento c'era un'opzione per eliminare definitivamente l'intero database?
- O, meglio ancora: Perché lo strumento non ha richiesto la conferma prima di eseguire questa funzione?
Quando si verifica un problema, si può essere tentati di cercare un colpevole. Tuttavia, è necessario ricordare questo punto chiave:
Non si può licenziare una persona per raggiungere l'obbiettivo dell'affidabilità.
Incolpare e rimproverare una persona o condurre un'indagine che mira a trovare e licenziare il "responsabile" non porterà alla creazione di sistemi più affidabili. Porterà, invece, ad avere un team operativo inesperto o addirittura senza personale e dipendenti che hanno paura di agire.
Bisogna approcciarsi alla revisione come a una ricerca di informazioni e contesto, non come a una caccia al responsabile e a una reazione a determinate azioni.
Sebbene l'analisi riguardi gli errori della tecnologia, non è un processo tecnico così come non è un processo al personale. Bisogna parlare e, cosa più importante, ascoltare il personale coinvolto nell'evento imprevisto. È utile avere una mente aperta: persone diverse hanno prospettive e opinioni diverse, la combinazione di queste prospettive è di inestimabile valore per il processo di apprendimento.
Un'analisi successiva a eventi imprevisti è un'indagine onesta. In quanto tale, prevede questi componenti principali:
- Discussione
- Discorso
- Dissenso
- Individuazione
Questi 4 concetti costituiscono la struttura sulla quale è possibile costruire un'analisi successiva a eventi imprevisti che possa portare alla creazione di sistemi più affidabili e a team più produttivi che lavorano insieme.
Nella prossima unità, verrà illustrato più approfonditamente il processo da seguire per creare una revisione post-evento imprevisto efficace.