Che cos'è una revisione post-evento imprevisto?

Completato

Questo concetto è stato illustrato in un modulo precedente di questo percorso di apprendimento, ma in breve, si può dire che gli eventi imprevisti hanno un ciclo di vita simile al seguente:

Diagramma del ciclo con le fasi descritte sopra incluse in cerchi connessi tra loro tramite frecce che indicano la sequenza

Un evento imprevisto attraversa queste fasi:

  • Rilevamento: La prima volta che si nota la presenza di un problema, idealmente nel sistema di monitoraggio prima che il cliente lo noti o se ne lamenti;
  • Risposta: Si interviene, si avvia il processo di risposta agli eventi imprevisti, si tenta di valutare la situazione e di rispondere con urgenza.
  • Correzione: L'obiettivo è determinare il problema e impegnarsi per ripristinare il corretto funzionamento del sistema o del servizio.
  • Analisi: Dopo l'evento imprevisto, si tenta di apprendere dall'esperienza, ad esempio identificando gli elementi da modificare nel sistema o nel processo.
  • Preparazione: Vengono apportate modifiche in base a quanto appreso, in modo da migliorare l'affidabilità e il contesto (processi e così via) circostante.

L'argomento di questo modulo si colloca in gran parte durante la fase di analisi. La revisione post-evento imprevisto consente di apprendere dagli eventi imprevisti.

È consigliabile eseguire una revisione post-evento imprevisto dopo ogni evento imprevisto significativo.

Sebbene l'analisi formale avvenga dopo le fasi di risposta e correzione, la preparazione dell'analisi inizia non appena si riceve un avviso interattivo che comunica che si è verificato un evento imprevisto, si informano i membri del team e si avvia una conversazione sull'evento imprevisto.

Definizione di revisione post-evento imprevisto

Non tutti usano esattamente lo stesso termine per riferirsi a questo processo. Alcuni lo definisco:

  • Analisi successiva a eventi imprevisti
  • Revisione di apprendimento post-evento imprevisto
  • Analisi a posteriori
  • Retrospettiva

In questo modulo verrà usato il termine "analisi successiva a eventi imprevisti".

Inoltre, non tutti eseguono esattamente lo stesso processo. Ad esempio, molti iniziano riunendo tutte le persone che sono coinvolte nell'evento imprevisto, mentre altri scelgono di creare la revisione tramite singole interviste che poi verranno illustrate al gruppo.

Il secondo metodo spesso funziona meglio quando è difficile organizzare un'unica grande riunione del gruppo nell'organizzazione. Se, ad esempio, le dinamiche di gruppo, le personalità, la natura distribuita di un team in fusi orari diversi interferiscono con l'organizzazione della riunione, potrebbe essere più facile usare un altro metodo per lavorare sull'analisi. È consigliabile scegliere di seguire la procedura che meglio si adatta al team e alle circostanze.

Qualunque sia il modo in cui viene denominata e organizzata, l'analisi è caratterizzata da tre punti chiave:

  • È consigliabile provare a includere nell'analisi successiva a eventi imprevisti tutti gli utenti coinvolti nella risposta all'evento imprevisto. L'inclusione di tutte queste voci è importante perché persone diverse avranno prospettive e ricordi diversi dello stesso evento.
  • Se possibile, è consigliabile eseguire l'analisi successiva a eventi imprevisti entro ventiquattro/trentasei ore dall'evento. La neuroscienza ha confermato che la memoria umana è notoriamente inaffidabile; le persone tendono a dimenticare. Più tempo passa dopo un evento, meno dettagliati e specifici tendono a essere i ricordi.
  • Un'analisi dell'evento imprevisto non mira a trovare un colpevole. Questo concetto verrà illustrato meglio nella prossima unità.

Scopo della revisione post-evento imprevisto

L'obiettivo della revisione post-evento imprevisto è quello di apprendere e migliorare: Apprendere informazioni sui sistemi e sulle azioni adottate che hanno funzionato o che non hanno funzionano, per poter apportare miglioramenti.

Allo stesso tempo, è importante ricordare che le attività generate, ovvero report, attività, report sui bug, ticket, commenti e suggerimenti, sono utili ma marginali rispetto all'obiettivo del processo, che è quello di apprendere e migliorare. La generazione di un elenco di attività è al massimo un obiettivo secondario.

Verificare le conoscenze

1.

Quale delle opzioni seguenti è il nome corretto per il processo che consente di apprendere dagli errori?

2.

Durante quale fase del ciclo di vita dell'evento imprevisto avviene una revisione post-evento imprevisto?

3.

Idealmente, quando si deve eseguire una revisione post-evento imprevisto?