Introduzione
La gerarchia dei livelli di affidabilità di Dickerson è una mappa per esplorare le difficoltà dei livelli di affidabilità, ovvero gli aspetti da affrontare e in quale ordine. Analogamente ad altre gerarchie di questo tipo, è importante che il livello in cui ci si trova abbia basi solide prima di passare al livello successivo della piramide.
Questo modulo illustra un livello che si trova approssimativamente al centro della piramide. Dopo aver descritto il monitoraggio e la revisione degli eventi imprevisti, con l'ausilio di altri moduli in questo percorso di apprendimento, è ora possibile concentrarsi sui principi e le pratiche che consentono di migliorare le procedure operative.
In questo modulo verranno illustrate le revisioni post-evento imprevisto che consentono di apprendere dagli errori, ottenendo una migliore affidabilità.
Al termine del modulo, si sarà in grado di:
- Capire l'importanza di apprendere dagli eventi imprevisti.
- Comprendere gli aspetti dei sistemi complessi per cui è importante apprendere dagli errori.
- Apprendere quando e come condurre un'analisi successiva a eventi imprevisti.
- Comprendere lo scopo e gli obiettivi di un'analisi successiva a eventi imprevisti.
- Capire quali componenti entrano in gioco in una buona analisi successiva a eventi imprevisti.
- Scoprire le trappole comuni da evitare.
- Identificare le procedure utili per eseguire un'analisi migliore.
Un racconto introduttivo
Ecco una storia vera, o almeno una parte di essa, per introdurre questo modulo (l'altra parte verrà illustrata più avanti):
Durante la seconda guerra mondiale il Boeing B-17 "Flying Fortress" è stato coinvolto in una serie di incidenti. Non si conoscono tutti i dettagli di questi incidenti né il loro numero esatto. C'era la guerra e molte informazioni erano segrete e tali rimangono. Ciò che si sa è che si verificarono molti incidenti simili tra loro, che coinvolgevano tanti aerei e, se può essere utile quando si tratta di argomenti così importanti, quasi sicuramente nessuno rimase ferito in modo grave.
Ecco cosa succedeva in ogni incidente: Un B-17 atterrava correttamente, poi in pista o mentre rullava verso l'hangar accadeva qualcosa di strano. qualcosa di grave. Mentre il B-17 era sulla pista, improvvisamente, il carrello di atterraggio si ritraeva e l'aeroplano si schiantava sulla pista.
In ogni incidente, chi svolgeva la perizia cercava prove di errori meccanici o elettrici ma non ne trovava. Quindi, la conclusione era che si trattava di un errore del pilota, che aveva ritratto il carrello di atterraggio per errore.
Ecco due informazioni aggiuntive: gli investigatori avevano ragione nel dire che non si erano verificati guasti meccanici o elettrici. Ma gli incidenti continuavano.
La conclusione iniziale raggiunta in merito a questi incidenti lascia, a questo punto, insoddisfatti e ci si chiede se la storia sia tutta qui. In questo modulo si propone l'idea che nella conclusione e nelle indagini condotte manchi qualcosa.