Pratiques utiles pour apprendre d’un échec
Maintenant que vous avez pris connaissance de certains des pièges les plus courants qui peuvent compromettre ou au minimum limiter les enseignements que vous pouvez tirer de vos examens post-incident, la question suivante est logiquement la suivante : « que faut-il faire à la place ? ».
Dans cette unité, vous allez découvrir quatre pratiques utiles qui peuvent améliorer le processus d’analyse post-incident.
Pratique 1 : Effectuer un examen post-incident mené par un animateur
Vous savez déjà qu’un examen post-incident n’est pas un document ou un rapport, il s’agit idéalement d’une conversation. Ainsi, la rédaction par une seule personne d’une « analyse post-mortem » de ce qui s’est passé sans qu’aucune discussion ne soit menée ne constitue pas un examen post-incident utile. Quels que soient les connaissances de cette personne ou son degré d’implication dans l’incident, peu d’enseignements peuvent être tirés si toutes les informations proviennent d’un point de vue unique.
La première étape consiste à réunir les personnes impliquées dans l’incident. La présence d’un animateur pendant la réunion peut souvent aider à guider la discussion. Dans l’idéal, cet animateur doit être une personne « neutre » qui n’était pas vraiment impliquée dans l’incident. Tout le monde en apprendra plus si l’animateur ne semble pas avoir d’idées préconçues ou un intérêt personnel à raconter l’histoire de l’incident.
Le format exact de la réunion dépend de votre équipe, de la planification et de la nature de l’incident, mais voici quelques conseils de base :
- Des réunions, pas des marathons : Les réunions n’ont pas besoin d’être longues. En règle générale, 60 à 90 minutes est la durée maximale pendant laquelle la plupart des personnes peuvent pleinement et efficacement se concentrer et participer. Ainsi, limitez la durée de la réunion à une heure et demie.
- Préparation pré-réunion Pour optimiser le temps consacré à la réunion, l’animateur peut au préalable mener des entretiens individuels avec certains membres de l’équipe qui est intervenue pour avoir une vue d’ensemble de l’incident et des idées de sujets à aborder pendant la réunion. Le contenu des entretiens individuels peut être rapporté au groupe si des problèmes interpersonnels ou de personnalités risquent de compliquer la réunion (ou si des personnes ne se sentent pas à l’aise à l’idée de parler devant tout le monde pour une raison ou une autre).
- Pas obligatoire pour chaque incident : Il s’agit d’un processus d’apprentissage empirique, donc commencez tranquillement. Vous n’êtes pas obligé de faire de réunion pour chaque incident. Vous pouvez choisir. Vous pouvez commencer avec des incidents mineurs ou avec une réunion d’examen une fois par mois.
La réunion d’examen post-incident est l’occasion de savoir ce qui a mal fonctionné, ce qui a été fait correctement et comment mieux gérer les défaillances à l’avenir. L’objectif ultime est d’améliorer la fiabilité.
Pratique 2 : Poser de meilleures questions
Comme vous le savez, le langage a son importance et, dans le cas de l’examen post-incident, cela vaut particulièrement pour les questions que vous posez. Les questions objectives suscitent généralement des réponses plus utiles.
En particulier, il est préférable de poser des questions commençant par « comment » ou « qu’est-ce que » au lieu de « pourquoi ».
Quand une personne est invitée à expliquer « pourquoi » elle a fait quelque chose ou « pourquoi » quelque chose s’est produit, elle a tendance à être sur la défensive. Le fait de commencer une question par « pourquoi » est souvent assimilé à un jugement, une critique ou une accusation. La personne se voit dans l’obligation de justifier ses actions, alors qu’elle ne sait pas toujours pourquoi elle les a effectuées ou ce qu’elles ont entraîné. L’interlocuteur peut également être amené à aller directement à une cause du problème ou à une conclusion, passant outre une multitude d’informations qui pourraient être abordées. Par exemple, si vous demandez « Pourquoi le système a-t-il cessé de fonctionner ? », la réponse peut être : « Parce que le disque est plein ». Ainsi, des questions importantes sont ignorées, comme « Comment avez-vous remarqué qu’il y avait un problème avec le disque ? » ou même « Quelle est la première chose que vous avez vérifiée sur le système, qu’est-ce qui vous a conduit à le vérifier ? »
Cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas explorer les facteurs ayant contribué à l’incident ou le raisonnement qu’a suivi une personne pour décider quoi faire en réaction à la situation. Cela signifie juste que vous devez faire attention à la formulation de ces questions :
Ne demandez pas « pourquoi avez-vous fait cela ? ».
Demandez plutôt « qu’est-ce qui vous a amené à prendre la décision d’apporter cette modification ? ».
Ne demandez pas « pourquoi le problème n’a-t-il pas été détecté pendant le contrôle de validité ? ».
Demandez plutôt « dans quelle mesure le contrôle de validité est-il efficace pour intercepter ce type de problème, en général ? ».
N’oubliez pas que l’examen post-incident est affaire d’apprentissage. Chaque personne ayant participé à l’incident est susceptible d’avoir une vision légèrement différente des événements. Vous en apprendrez davantage si vous posez des questions qui exposent ces vues et interprétations multiples.
Vous en apprendrez souvent autant en posant des questions sur la façon dont un travail se déroule « normalement » qu’en posant des questions sur l’incident proprement dit.
Pour en savoir plus sur la façon de poser de meilleures questions, consultez cette ressource :
The Etsy Debriefing Facilitation Guide
Pratique 3 : Poser des questions sur le bon déroulé des événements
Quand vous pensez apprendre d’une défaillance, vous pouvez oublier que même au cours d’une panne majeure ou d’un autre incident, en plus des problèmes qui se produisent, il y a des choses qui fonctionnent bien. Les incidents ne sont pas nécessairement des événements ponctuels ou le produit de situations extrêmes ; dans la plupart des systèmes complexes, ce sont pratiquement les mêmes raisons qui expliquent que les choses vont mal ou bien.
C’est dans la nature humaine de concentrer les questions sur le côté négatif de l’équation. Toutefois, le fait de poser également des questions sur le bon déroulé des choses vous fournit des insights que vous n’auriez pas pu obtenir autrement.
Ne demandez pas juste comment la panne s’est produite, demandez aussi comment la récupération s’est déroulée.
Il est important de connaître les insights, outils, compétences et personnes qui ont contribué à l’effort de récupération. Comme il s’agit d’éléments que vous souhaitez pouvoir reproduire, ces informations sont utiles pour planifier ce qui devra être fait par la suite.
Dans ce contexte, vous souhaitez savoir comment les personnes ont appris ce qu’elles ont su et sur quelle base elles ont pris les décisions qu’elles ont prises. Y a-t-il eu un moment critique où quelqu’un a partagé une information qui a aidé à résoudre le problème en cours ? Comment ont-elles su le faire ? D’où provenaient les informations ?
Recherchez des thèmes et des modèles. Enfin, pour savoir ce qui s’est bien passé, demandez « que savez-vous maintenant que vous ne saviez pas avant ? ». Si des enseignements ont été tirés de l’incident, de la réponse à celui-ci et de son examen, c’est également quelque chose de positif.
Cela nous ramène à un point antérieur : nous avons autant à apprendre sur la façon d’améliorer notre capacité à répondre que sur la façon d’éviter les pannes.
Pratique 4 : Mener séparément les réunions d’examen et de planification
Une fois que vous avez résolu l’incident immédiat, vous souhaiterez naturellement parler des postes de réparation et de l’atténuation future (ce qui est nécessaire), mais ces sujets ne doivent pas faire partie de votre réunion d’examen post-incident. Votre réunion d’examen post-incident a un objectif, dont vous risquez de vous écarter si vous permettez que les postes de réparation soient abordés au cours de cette réunion.
La meilleure approche consiste à discuter des postes de réparation et des questions de planification dans une réunion distincte, un ou deux jours après l’examen post-incident. Vous souhaiterez peut-être le faire avec un groupe plus petit.
Cette méthode présente deux avantages :
- Le déroulement de l’examen post-incident s’en trouve facilité. Il est plus facile d’éviter de passer directement aux conclusions si vous n’êtes pas concentré sur la manière de résoudre l’incident.
- Le fait de vous accorder un jour ou deux de battement vous aide à identifier les postes de réparation les plus « économes en énergie » avec, à la clé, un impact maximal. Votre subconscient peut vous aider, il vous suffit de lui laisser du temps.