Présentation
La hiérarchie de la fiabilité de Dickerson propose un schéma pour aborder les défis posés par la fiabilité, comportant la liste des points à régler et l’ordre de traitement. Comme les autres hiérarchies de ce type, il est important que le niveau auquel vous vous trouvez soit solide avant de monter d’un niveau dans la pyramide.
Ce module traite le niveau qui se trouve à peu près au milieu de la pyramide. Après avoir traité vos modes de supervision et d’examen des incidents (peut-être en vous appuyant sur d’autres modules Learn de ce parcours d’apprentissage), vous pouvez vous concentrer sur les principes et les pratiques susceptibles de vous aider à hausser le niveau de vos pratiques opérationnelles.
Dans ce module, nous allons nous concentrer sur les examens post-incident qui peuvent vous aider à apprendre des échecs et donc à améliorer la fiabilité.
Quand vous aurez terminé ce module, vous pourrez :
- Découvrir l’importance d’apprendre des incidents.
- Comprendre les aspects des systèmes complexes qui rendent l’apprentissage des échecs important.
- Découvrir quand et comment procéder à un examen post-incident.
- Comprendre la finalité et les objectifs d’un examen post-incident.
- Connaître les composantes d’un bon examen post-incident.
- Avoir connaissance des pièges courants à éviter.
- Identifier les pratiques utiles pour effectuer un meilleur examen.
Une histoire en guise d’introduction
Pour planter le décor de ce module, nous allons vous raconter une histoire réelle (ou plus exactement sa première partie, la seconde vous étant révélée plus loin) :
Pendant la Seconde Guerre mondiale, l’avion B-17 « Flying Fortress » a été impliqué dans une série d’accidents. Nous ne connaissons pas tous les détails de ces accidents et nous ignorons leur nombre exact. Comme c’était en période de guerre, de nombreux détails étaient secrets et le sont restés. Ce que nous savons, c’est qu’il y eut un nombre significatif d’incidents similaires, impliquant un grand nombre d’avions, mais rassurez-vous, il est pratiquement certain qu’aucun n’a occasionné de dommage corporel sérieux.
Voici ce qui se produisait systématiquement : Un B-17 se présente à l’atterrissage, atterrit correctement puis, alors qu’il roule sur la piste ou se dirige vers le hangar, quelque chose d’étrange se produit. Quelque chose de grave. Alors que le B-17 est au sol, le train d’atterrissage se rétracte soudainement, entraînant la chute de l’appareil sur la piste.
Dans chaque cas, les enquêteurs recherchent la preuve d’une défaillance mécanique ou électrique, mais en vain. Ils en conclurent donc qu’il s’agissait d’une erreur de pilotage, concrètement que les pilotes avait rétracté par erreur le train d’atterrissage.
Voici deux informations supplémentaires : les enquêteurs étaient corrects lorsqu’ils déclaraient qu’aucune défaillance mécanique ou électrique n’avait eu lieu. Les accidents se poursuivirent.
Ces informations peuvent vous amener à douter de la conclusion initialement tirée de ces accidents, au point que vous vous demandez peut-être si l’histoire est complète. Dans ce module, nous allons suggérer qu’un élément fait défaut dans cette conclusion et dans les investigations qui ont conduit à celle-ci.