Procedimientos útiles para aprender de un error
Ahora que ya conocemos algunas de las dificultades comunes que pueden perjudicar o, como poco, limitar el valor que obtenemos de las revisiones posteriores al incidente, la siguiente pregunta lógica es "¿Qué podemos hacer en vez de esto?"
En esta unidad, veremos cuatro procedimientos útiles que pueden mejorar el proceso de análisis posterior al incidente.
Procedimiento 1: realizar una revisión posterior al incidente con un moderador
Ya sabemos que una revisión posterior a un incidente no es ni un documento ni un informe; lo ideal es que sea una conversación, de lo que se deduce que tener a una persona que redacte una "autopsia" de lo que ha sucedido sin debate alguno no nos va a proporcionar una revisión posterior a un incidente adecuada. Sea cual sea la experiencia o la mayor o menor implicación de esa persona en el incidente, no aprenderemos mucho si todo procede de un único punto de vista.
Por lo tanto, el primer paso será reunir al mismo tiempo a todos aquellos que se hayan visto involucrados de alguna manera en el incidente. A menudo, resulta útil contar con un moderador en esa reunión que ayude a guiar el debate. Lo ideal es que el moderador sea alguien "neutro", sin implicación real alguna en el incidente. Todos aprenderán más si el moderador no parece tener ideas preconcebidas o una agenda personal al contar el caso.
Aunque el formato exacto de la reunión dependerá del equipo, de la programación y de la naturaleza del incidente, aquí incluimos algunas directrices básicas:
- Reuniones, no maratones: Las reuniones no tienen que ser largas. Por lo general, una duración de entre 60 y 90 minutos es el tiempo máximo que la mayoría de las personas puede mantener la concentración y participar de forma eficaz, así que limitemos esos encuentros a no más de una hora y media.
- Preparación previa a la reunión: Para aprovechar el tiempo de la reunión de la mejor forma posible, puede ser útil que el moderador se prepare entrevistándose individualmente con algunos de los miembros del equipo responsable para obtener una visión general del incidente, así como ideas sobre los temas que se van a abordar en la reunión. Se informará al grupo de las entrevistas individuales en caso de que haya problemas interpersonales o comportamientos que entorpezcan la reunión (o si alguien no se siente cómodo hablando delante de los demás, por el motivo que sea).
- No es necesario para cada incidente: Se trata de un proceso de aprendizaje, y está "aprendiendo a aprender", así que empiece poco a poco. No tiene que hacerlo para cada incidente. podemos hacer una criba y elegir. Conviene comenzar con incidentes más pequeños, o celebrando reuniones de revisión una vez al mes únicamente.
La reunión de revisión posterior al incidente brinda la oportunidad de averiguar qué ha ido mal, qué se ha hecho bien y cómo tratar los errores de mejor forma en el futuro. El objetivo último es mejorar la confiabilidad.
Procedimiento 2: hacer preguntas de mejor forma
Sabemos que el lenguaje es importante y, en una revisión posterior al incidente, esto es especialmente cierto en el caso de las preguntas que formulamos. Las preguntas objetivas suelen suscitar respuestas más útiles.
En concreto, es mejor preguntar "cómo" o "qué" que "por qué".
Nuestro interlocutor tenderá a ponerse a la defensiva si se le pedimos que explique "por qué" han hecho algo o "por qué" algo ha sucedido. Comenzar preguntando "por qué" suele percibirse como un juicio, una crítica o una acusación. Obliga a la gente a justificar sus acciones, y no siempre saben por qué han hecho algo o por qué ha ocurrido algo como resultado de sus acciones. Este tipo de pregunta también puede conducir directamente a la causa del problema o a una conclusión, pasando por alto una enorme cantidad de información que podría tenerse en cuenta. Por ejemplo, si pregunta "¿Por qué el sistema ha dejado de funcionar?", la respuesta podría ser "Porque el disco se llenó". Esto omite preguntas importantes como "¿Cómo ha notado que hubo un problema con el disco?" o incluso "¿Qué fue lo primero que comprobó en el sistema lo que le llevó a comprobarlo?".
Esto no significa que no pueda explorar los factores que contribuyeron al incidente o el razonamiento que una persona usó para decidir qué hacer en respuesta a ellos, solo significa que debe prestar atención a cómo formula esas preguntas:
No preguntemos "¿Por qué lo hizo?"
Preguntemos en su lugar "¿Qué tuvo en cuenta al decidir realizar ese cambio?"
No preguntemos "¿Por qué no se detectó esto durante las pruebas controladas?"
Preguntemos en su lugar "¿Qué eficacia suelen tener las pruebas controladas a la hora de este tipo de problema?"
No olvidemos que las revisiones posteriores al incidente están concebidas para aprender. Probablemente cada implicado en el incidente tenga una visión de los hechos ligeramente diferente. Aprenderemos más si planteamos preguntas que expongan toda esta variedad de visiones e interpretaciones.
A menudo, aprenderemos en igual medida si preguntamos cómo se desarrolla el trabajo "normalmente" que si preguntamos sobre el incidente en concreto.
Eche un vistazo al siguiente recurso para obtener más información sobre cómo formular preguntas de mejor forma:
The Etsy Debriefing Facilitation Guide
Procedimiento 3: preguntar por qué las cosas han ido bien
Cuando pensamos en aprender de los errores, a menudo olvidamos que, incluso en una interrupción importante u otro incidente similar, aparte de las cosas que han ido mal, también hay cosas que han ido bien. Lejos de la visión de que los incidentes son eventos aislados o surgen como consecuencia de condiciones extremas, en la mayoría de los sistemas de gran complejidad las cosas van mal por muchas de las mismas razones por las que van bien.
Centrar las preguntas en el lado negativo de la ecuación está en nuestra naturaleza. pero si preguntamos también sobre los aspectos que han ido bien, obtendremos cierta información que no habríamos podido conseguir de otro modo.
No pregunte solo cómo se produjo la interrupción, pregunte también sobre cómo se recuperó.
Es conveniente saber qué información, herramientas, conocimientos y personas han contribuido en los esfuerzos de recuperación. Son aspectos que querremos volver a reproducir en un futuro, por lo que esta información será valiosa a la hora de planear qué hacer de ahora en adelante.
En este contexto, resulta práctico preguntar cómo la gente llegó a saber lo que sabía y en qué se basaron para tomar las decisiones que tomaron. ¿Hubo un momento crítico en el que alguien compartió información que sirvió para resolver el rompecabezas de lo que estaba ocurriendo? ¿Cómo sabían que debían hacerlo? ¿De dónde procedía la información?
Debemos buscar temas y patrones. Por último, como parte del proceso de reconocimiento de lo que ha ido bien, preguntemos "¿Qué sabemos ahora que no sabíamos antes?" Si ha habido un aprendizaje a raíz del incidente y de los procesos de respuesta y revisión del mismo, otro aspecto positivo más que nos llevamos.
Y esto remite a un punto anterior: tenemos que aprender a mejorar nuestra capacidad de respuesta en la misma medida en que debemos hacerlo para evitar interrupciones en el futuro.
Procedimiento 4: organizar reuniones de revisión y de planeamiento por separado
Una vez resuelto el incidente inmediato, lo más normal es que queramos (y debemos) abordar los elementos de reparación y medidas de mitigación futuras, pero estas cuestiones no deben formar parte de la reunión de revisión posterior al incidente. La reunión de revisión posterior al incidente tiene un objetivo, del que nos alejaremos si hablamos de estos elementos de reparación en dicha reunión.
Lo mejor es tratar estos elementos de reparación y las cuestiones de planeación en una reunión aparte, un día o dos después de la revisión posterior al incidente, y quizá convenga hacerlo con grupos más pequeños.
Esto nos ayudará de dos formas:
- Nos ayudará en la revisión posterior al incidente. Evitaremos caer en conclusiones precipitadas más fácilmente si no estamos centrados en cómo solucionarlo.
- Si dejamos que esto se asiente durante un par de días, sabremos identificar los elementos de reparación más "eficientes energéticamente", esto es, que consumen una energía mínima y tienen un impacto máximo. Nuestro subconsciente puede sernos de ayuda... solo hay que darle tiempo.