Introducción
La jerarquía de confiabilidad de Dickerson ofrece un mapa que nos permite recorrer los desafíos de la confiabilidad, qué debe abordarse y en qué orden. Al igual que otras jerarquías de este tipo, es importante que el nivel en el que estemos sea lo suficientemente sólido antes de seguir ascendiendo en la pirámide.
En este módulo veremos el nivel aproximadamente a la mitad de la pirámide. Tras haber abordado el tema de la supervisión y la revisión del incidente (quizás con la ayuda de otros módulos de esta ruta de aprendizaje), ahora tenemos la oportunidad de centrarnos en los principios y método que nos pueden servir para mejorar nuestros procedimientos operativos.
En este módulo, nos centraremos en las revisiones posteriores al incidente, que nos pueden ayudar a aprender de un error y, en consecuencia, a mejorar la confiabilidad.
Cuando haya completado este módulo, podrá:
- Descubrir la importancia de aprender de los incidentes.
- Conocer los aspectos de los sistemas complejos que hacen que aprender de los errores sea importante.
- Saber cuándo y cómo realizar una revisión posterior al incidente.
- Conocer la finalidad y las metas de una revisión posterior al incidente.
- Saber cuáles son los componentes que conforman una buena revisión posterior al incidente.
- Conocer las trampas comunes que deben evitarse.
- Identificar los procedimientos útiles para realizar una revisión mejor.
Una historia a modo de introducción
Para entrar en contexto en este módulo, vamos a contar una historia real (bueno, la mitad, el resto lo veremos más adelante en este módulo):
Durante la 2ª Guerra Mundial, el bombardero B-17, conocido como "Fortaleza Volante" se vio involucrado en una serie de accidentes. No sabemos todos los detalles de estos accidentes y desconocemos exactamente cuántos de ellos se produjeron. En época de contienda, mucha información era secreta y sigue siendo secreta. Lo que sí sabemos es que hubo un índice bastante significativo de incidentes similares en los que se vieron involucradas un gran número de aeronaves individuales, y podemos afirmar casi con toda seguridad (si es que sirve de algo, al ser este un tema serio) que nadie sufrió lesiones graves en ninguno de ellos.
En cada caso, lo que sucedió fue lo siguiente: Un B-17 se aproximaba a tierra, aterrizaba y, en la misma pista o de camino al hangar, algo extraño ocurría. Sucedía algo grave. Estando ya en tierra, el tren de aterrizaje del B-17 de repente se retraía y la nave se desplomaba en medio de la pista.
En cada caso, los investigadores buscaron evidencias de errores mecánicos o eléctricos y nunca encontraron nada. Así que concluyeron que se trataba de un error del piloto, es decir, que los pilotos habían retraído por error el tren de aterrizaje.
Estos son dos fragmentos adicionales de información: los investigadores tenían razón en que no se habían producido errores mecánicos o eléctricos. Los accidentes siguieron sucediendo.
Con estos datos, posiblemente no estemos del todo satisfechos con la conclusión inicial alcanzada sobre estos accidentes; si acaso, nos deja con la duda de saber si se trata de la historia completa. En este módulo, vamos a proponer que falta algo en esta conclusión y en las investigaciones hasta llegar a ella.