Hilfreiche Verfahren zum Lernen aus Fehlern
Nun kennen Sie einige der häufigsten Fehler, die Ihre Incidentanalysen sabotieren oder zumindest deren Wert begrenzen können. Die nächste logische Frage lautet: „Was sollten Sie stattdessen tun?“.
In dieser Lektion erfahren Sie mehr über vier hilfreiche Methoden zur Verbesserung des Analyseprozesses nach einem Incident.
Übung 1: Ausführen einer unterstützten Incidentanalyse
Wie Sie bereits wissen, handelt es sich bei einer Incidentanalyse nicht um ein Dokument oder einen Bericht, sondern im Idealfall um einen Dialog. Daher ist die Durchführung einer solchen Analyse im Nachgang eines Incidents nur durch eine einzelne Person auch nicht zielführend. Unabhängig davon, wie viel diese Person weiß oder wie weitgehend sie an dem Incident beteiligt ist, wird nicht viel daraus gelernt, wenn alles von einem einzelnen Standpunkt stammt.
Der erste Schritt besteht darin, diejenigen, die an dem Incident beteiligt waren, gleichzeitig zusammenzubringen. Häufig ist es hilfreich, bei dieser Besprechung einen Vermittler zu haben, der Sie bei der Leitung der Diskussion unterstützen kann. Im Idealfall sollte es sich um einen „neutralen“ Vermittler handeln, der nicht selbst an den Incidents beteiligt war. Alle lernen mehr daraus, wenn deutlich wird, dass der Vermittler bei der Erzählung der Geschichte eines Incidents keine vorgefassten Ideen und keine persönliche Agenda hat.
Das genaue Format der Besprechung hängt von Ihrem Team, der Planung und der Art des Incidents ab, hier jedoch einige grundlegende Richtlinien:
- Keine Besprechungsmarathons: Die Besprechungen müssen nicht lang sein. Im Allgemeinen ist 60 bis 90 Minuten die maximale Zeitspanne, über die sich die meisten voll konzentrieren und effektiv mitwirken können. Beschränken Sie daher die Besprechung auf nicht mehr als anderthalb Stunden.
- Besprechungsvorbereitung: Um die Besprechungszeit besser nutzen zu können, kann es hilfreich sein, wenn sich der Vermittler mithilfe von persönlichen Gesprächen mit einigen Mitgliedern des Response-Teams vorbereitet, um einen Überblick über den Incident und eine Vorstellung von den Themen zu erhalten, über die in der Besprechung gesprochen werden soll. Persönliche Interviews können der Gruppe rückgemeldet werden, wenn es Bedenken gibt, dass zwischenmenschliche Themen oder Persönlichkeitsmerkmale die Besprechung erschweren könnten (oder wenn sich Personen aus irgendeinem Grund nicht gerne vor der Gruppe präsentieren möchten).
- Nicht bei jedem Incident erforderlich: Es ist ein Lernprozess, und Sie lernen das Lernen, also fangen Sie klein an. Es ist nicht bei jedem Incident erforderlich. Sie können hier auswählen. Möglicherweise möchten Sie mit kleineren Incidents oder mit einer Überprüfungsbesprechung nur einmal pro Monat beginnen.
Die Besprechung zur Incidentanalyse ist eine Gelegenheit, herauszufinden, was schiefgelaufen ist, was richtig gemacht wurde und wie in Zukunft besser mit Fehlern umgegangen werden kann. Das ultimative Ziel besteht darin, die Zuverlässigkeit zu erhöhen.
Übung 2: Bessere Fragen stellen
Sie wissen bereits, dass Sprache wichtig ist, und bei der Incidentanalyse gilt dies vor allem für die Fragen, die Sie stellen. Objektive Fragen führen in der Regel zu zweckdienlicheren Antworten.
Insbesondere ist es besser, Menschen nach dem „Wie“ oder dem „Was“ zu fragen statt nach dem „Warum“.
Wenn Menschen gebeten werden, zu erklären, warum sie etwas getan haben oder warum etwas passiert ist, werden sie meist in die Defensive gedrängt. Eine mit „Warum“ eingeleitete Frage wird häufig als Urteil, Kritik oder Vorwurf betrachtet. Sie zwingt die Menschen, ihre Handlungen zu rechtfertigen, und sie wissen nicht immer, warum sie etwas getan haben oder warum etwas aufgrund ihrer Handlungen eingetreten ist. Sie kann auch dazu führen, dass sie direkt zu einer Problemursache oder zu einer Schlussfolgerung kommen und dabei zahlreiche Informationen unberücksichtigt lassen, die besprochen werden könnten. Wenn Sie etwa fragen: „Warum hat das System nicht mehr funktioniert?“, könnte die Antwort lauten: „Weil der Datenträger voll war.“ Dabei werden allerdings wichtige Fragen übergangen, wie: „Wie haben Sie festgestellt, dass ein Problem mit dem Datenträger vorliegt?“, oder auch: „Was haben Sie als Erstes im System überprüft, was hat Sie zu der Überprüfung bewogen?“
Das bedeutet nicht, dass Sie die Faktoren, die zu dem Incident beigetragen haben, oder die Überlegungen, die eine Person ihrer Reaktion darauf zugrunde gelegt hat, nicht untersuchen sollten. Es bedeutet nur, dass Sie darauf achten sollten, wie Sie diese Fragen formulieren:
Fragen Sie nicht: „Warum haben Sie das getan?“
Fragen Sie stattdessen: „Was hat zu Ihrer Entscheidung beigetragen, diese Änderung vorzunehmen?“
Fragen Sie nicht: „Warum wurde das nicht in Canary erfasst?“
Fragen Sie stattdessen: „Wie effektiv kann Canary diese Art von Problem normalerweise erfassen?“
Beachten Sie, dass es bei der Incidentanalyse darum geht, zu lernen. Jeder der an dem Incident Beteiligten hat wahrscheinlich eine etwas andere Ansicht von den Ereignissen. Sie werden mehr lernen, wenn Sie Fragen stellen, die diese unterschiedlichen Ansichten und Interpretationen verdeutlichen.
Sie werden häufig genauso viel lernen, wenn Sie fragen, wie die Arbeit normalerweise erledigt wird, wie wenn Sie Fragen zu dem jeweiligen Incident stellen.
Weitere Informationen dazu, wie man bessere Fragen stellt, finden Sie hier:
Etsy-Leitfaden zur Vereinfachung von Nachbesprechungen
Übung 3: Fragen Sie, wie alles richtig funktioniert
Wenn Sie darüber nachdenken, wie Sie aus Fehlern lernen können, vergessen Sie möglicherweise, dass auch bei einem größeren Ausfall oder einem anderen Incident neben dem, was schiefgeht, auch einiges richtig läuft. Entgegen unserer Sicht auf Incidents als einmalige Ereignisse oder Ergebnisse extremer Bedingungen tauchen in den meisten komplexen Systemen Fehler aus denselben Gründen auf, aus denen sie gut laufen.
Es ist menschlich, Ihre Fragen auf die negative Seite der Gleichung zu konzentrieren. Wenn Sie jedoch auch fragen, wie Dinge richtig verlaufen sind, erhalten Sie Einblicke, die Sie sonst nicht erlangt hätten.
Fragen Sie nicht nur, wie das Ausfall aufgetreten ist, sondern auch, wie die Wiederherstellung abgelaufen ist.
Sie sollten wissen, welche Einblicke, Tools, Fertigkeiten und Personen bei der Wiederherstellung geholfen haben. Das sind die Punkte, die Sie reproduzieren können möchten. Daher werden diese Informationen für die zukünftige Planung wertvoll sein.
In diesem Kontext werden Sie erfragen wollen, wie Menschen herausgefunden haben, was Sie wussten und auf welcher Grundlage sie ihre Entscheidungen getroffen haben. Gab es einen kritischen Moment, in dem jemand eine Information weitergegeben hat, die half, das Rätsel darum, was passiert war, zu lösen? Woher wussten die Beteiligten, dass sie das tun sollten? Woher stammten die Informationen?
Suchen Sie nach Themen und Mustern. Wenn Sie erkennen, was richtig gelaufen ist, fragen Sie schließlich: „Was wissen Sie jetzt, das Sie zuvor nicht wussten?“ Wenn aus dem Incident, aus der Reaktion auf den Incident und aus den Überprüfungsprozessen etwas gelernt wurde, dann ist das wiederum etwas, das richtig gelaufen ist.
Dies geht auf einen früheren Punkt zurück: Wir haben genauso viel darüber zu lernen, wie wir unsere Reaktionsfähigkeit verbessern können, wie darüber, wie wir Ausfälle vermeiden können.
Übung 4: Besprechungen zur Überprüfung und Planung getrennt abhalten
Nachdem Sie den unmittelbaren Incident gelöst haben, möchten und sollten Sie über Reparaturelemente und zukünftige Entschärfungsmaßnahmen sprechen. Diese Themen sollten jedoch nicht Teil ihrer Incidentanalyse sein. Ihre Besprechung zur Incidentanalyse hat einen bestimmten Zweck, und wenn Sie die Diskussion der Reparaturelemente in dieser Besprechung zulassen, wird von diesem Zweck abgelenkt.
Der beste Plan besteht darin, Reparaturelemente und Planungsprobleme in einer separaten Besprechung ein oder zwei Tage nach der Incidentanalyse zu erörtern. Möglicherweise möchten Sie dies mit einer kleineren Gruppe tun.
Diese Vorgehensweise wird auf zwei Arten helfen:
- Sie unterstützt Sie bei der Incidentanalyse. Es ist einfacher, nicht direkt zu Schlussfolgerungen zu springen, wenn Sie sich nicht darauf konzentrieren, wie er behoben werden kann.
- Wenn Sie ein oder zwei Tage verstreichen lassen, können Sie die „sparsamsten“ Reparaturelemente ermitteln: minimaler Energieaufwand mit maximaler Wirkung. Ihr Unterbewusstsein kann Ihnen helfen. Sie müssen ihm nur Zeit lassen.