Einführung

  • 2 Minuten

Die Dickerson-Hierarchie der Zuverlässigkeit stellt einen Plan für die Handhabung von Problemen mit der Zuverlässigkeit dar – welche Probleme müssen in welcher Reihenfolge behandelt werden? Wie bei anderen Hierarchien dieser Art ist es wichtig, dass die Ebene, auf der Sie sich befinden, vor dem weiteren Errichten der Pyramide stabil ist.

Dieses Modul behandelt die Ebene, die sich ungefähr in der Mitte der Pyramide befindet. Nachdem wir den Prozess der Überwachung und der Überprüfung nach einem Incident (möglicherweise mithilfe anderer Lernmodule in diesem Lernpfad) beleuchtet haben, haben Sie jetzt die Möglichkeit, sich auf Grundsätze und Methoden zu konzentrieren, mit denen Sie Ihre Betriebsabläufe auf die nächste Ebene bringen können.

In diesem Modul konzentrieren wir uns auf Incidentanalysen, die Ihnen helfen können, aus Fehlern zu lernen und dadurch mehr Zuverlässigkeit zu erreichen.

Nach Abschluss dieses Moduls werden Sie zu Folgendem in der Lage sein:

  • Sie erfassen die Bedeutung des Lernens aus Incidents.
  • Sie verstehen die Aspekte komplexer Systeme, die das Lernen aus Fehlern wichtig machen.
  • Sie wissen, wann und wie Sie eine Incidentanalyse durchführen.
  • Sie verstehen den Zweck und die Ziele einer Incidentanalyse.
  • Sie sind über die Komponenten, die zu einer guten Incidentanalyse beitragen, informiert.
  • Sie beachten häufige zu vermeidende Fallstricke.
  • Sie identifizieren hilfreiche Methoden für eine bessere Incidentanalyse.

Eine Geschichte zur Einführung

Um einen Rahmen für dieses Modul abzustecken, erfahren Sie hier eine wahre Geschichte (oder vielmehr die Hälfte davon – der zweite Teil folgt später in diesem Modul):

Während des Zweiten Weltkriegs war das B-17-Flugzeug „Flying Fortress“ an einer Reihe von Unfällen beteiligt. Wir kennen nicht alle Details dieser Unfälle, und wir wissen nicht genau, wie viele es gab. Es war Krieg, und viele der Details waren und bleiben geheim. Wir wissen, dass es eine beträchtliche Anzahl von ähnlichen Incidents mit vielen einzelnen Flugzeugen gab. Und, falls das bei der Diskussion über solch ein ernstes Thema hilft, wir können nahezu sicher sein, dass dabei niemand ernsthaft verletzt wurde.

In jedem Fall ist Folgendes passiert: Ein B-17-Flieger ist erfolgreich gelandet, und dann, entweder auf der Startbahn oder auf dem Weg zum Hangar, ist etwas Seltsames passiert. Ein schwerwiegendes Problem trat auf. Der B-17-Flieger befand sich auf der Erde, und plötzlich wurde das Fahrwerk eingezogen, und das Flugzeug stürzte auf die Landebahn.

In jedem Fall suchten die Ermittler nach Beweisen für den mechanischen oder elektrischen Fehler und fanden nichts. Ihre Schlussfolgerung war, dass es ein Pilotenfehler war, dass die Piloten das Fahrwerks versehentlich eingezogen hatten.

Hier sind zwei zusätzliche Informationen: Die Ermittler waren korrekt, dass keine mechanischen oder elektrischen Fehler aufgetreten waren. Die Unfälle haben sich weiterhin ereignet.

Diese Informationen könnten dazu führen, dass die erste Schlussfolgerung über diese Unfälle Sie nicht befriedigt. Und Sie fragen sich vielleicht, ob dies die ganze Geschichte war. In diesem Modul werden wir der Idee nachgehen, dass in dieser Schlussfolgerung und in den Untersuchungen, die dazu geführt haben, etwas fehlt.